| Nome completo:*
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Data de nascimento:*
(99/99/9999)
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| Endereço:*
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| Bairro:*
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| Cidade:*
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| Já
doou sangue na Fundação Hemominas? |
Sim Não |
| Caso
já tenha doado sangue na Hemominas informe, se
possível, o número do registro: |
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Informar pelo menos um número de telefone de contato.
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| Telefone
residencial:
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Celular:
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| Telefone
comercial:
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| E-mail:*
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Unidade onde pretende agendar sua doação:*
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Data:*
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Horários:*
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1º Opção:
2º Opção:*
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| Ou: | Segunda opção de data |
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Data:
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Horários:
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1ª Opção:
2º Opção:
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| Protocolo (Para uso exclusivo do 155): |
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Aguarde a confirmação do agendamento
através do e-mail fornecido. |
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